DAS PLACEBO – Ein kurzgefasster Überblick

DAS PLACEBO – Ein kurzgefasster Überblick

Author: 
Siegfried Letzel
  1. Zu Definition und Geschichte:

Hier steht bereits die erste Hürde die zu nehmen ist, möchte man eine wertungsfreie Arbeit anbieten.

Matthias Wischner beschreibt es so: „Sowohl der Begriff des Placebo-Effektes als auch der Begriff des Placebos alleine besitzen zu viele nicht immer streng voneinander getrennte Bedeutungen, als dass sie unmissverständlich ohne weitere Erläuterungen benutzt werden dürften. Ohne genauere Definition sind sowohl Placebo als auch Placeboeffekt nur leere Worte.“

Je nach Quelle liest sich also die Definition von Placebo unterschiedlich.

Carol Hart erklärt, dass der Begriff Placebo die engl. Sprache aufgrund einer Fehlübersetzung des 116 Psalms, der zu den Dankpsalmen gehört, bereichert. (Zeile 9: „ "Placebo domino in regione vivorum...“). Das englische “I will please” der lateinischen Übersetzung für Placebo wurde eingeführt, weil ‚I will walk before the Lord...’ mit ‚I will please the Lord ...’ übersetzt wurde. In der mittelalterlichen Liturgie eröffneten die Verse dieses Psalms die Totenmesse. Da häufig professionelle ‚Klageweiber’ damit beauftragt wurden, die Vesper zu singen, wurde „to sing placebos“ eine abschätzige Redewendung zur Beschreibung eines erbärmlichen Schmeichlers oder Heuchlers.

Im frühen 19. Jahrhundert hat sich eine Bedeutung durchgesetzt, wie sie in Hoopers Medizinisches Lexikon (1811) vorgefunden wird: „Placebo ist jede Medizin, die mehr dazu da ist, den Patienten zu gefallen als ihnen zu helfen.“ Zu jener Zeit wollten die Ärzte mit Pillen aus Brot oder Stärke das Bedürfnis von Patienten nach Behandlung befriedigen.

1996, nach Moerman und Jonas, liest sich ein Definitionsvorschlag schon vom Ansatz her anders, setzt er doch an den Wirkungen von Placebo an: „Placebo-Effekte sind Effekte, die aufgrund der Bedeutung, die eine Intervention für eine Person hat, zustande kommen.“

Melanie Iris Zimmermann umschreibt den Begriff Placebo als Medikamente ohne Wirkstoff, die trotzdem eine Heilung hervorrufen können.

Etwas kurios liest sich die Definition in Wikipedia, dem frei zugänglichen Online-Lexikon: „Im allgemeinen Sprachgebrauch ist ein Placebo einfach etwas Wirkungsloses, das dennoch eine Wirkung hervorruft.“

Nach Pollo, Amanzio, Arslanian, Casadio, Maggi, Benedetti sind Placebos Scheinarzneimittel oder Scheintherapien, die keinen Wirkstoff enthalten, aber trotzdem eine Wirkung entfalten.

An anderer Stelle wiederum liest man in Wikipedia: Ein Placebo (lateinisch "ich werde gefallen") ist eine Tablette oder ein anderes medizinisches Präparat, das keinen Wirkstoff enthält und per Definition auch nicht wirken kann.

Die erste geschichtliche Erwähnung findet Placebo nicht etwa durch einen Arzt, sondern durch den griechischen Philosophen Platon (427–347 vor Christus). Er war der Meinung, dass Worte durchaus die Kraft haben, Kranke zu heilen. Auch legitimierte er die medizinische Lüge, um Ärzten die Scheu davor zu nehmen. So sei es vollkommen in Ordnung, einem schwer kranken Patienten durch Worte das Gefühl zu geben, dass er gute Heilungschancen habe oder dass seine Krankheit weitaus weniger schlimm sei, als er denke. Dass dies der damaligen Vorstellung von guter ärztlicher Behandlung widersprach, sieht man an dem Beispiel Hippokrates (460-377 v.Chr.), einem überragenden Mediziner seiner Zeit, siehe auch Eid des Hippokrates. Er war der Meinung, dass der Arzt keine beratende, sondern viel mehr eine anleitende Rolle besitzt. Den Erfolg von Medikamenten machte man nicht an dem persönlichen Bemühen des Behandelnden, sondern an dem möglichst strikten und genauen Befolgen der Anweisungen, was beispielsweise die Einnahme der Medikamente betraf.

Ein weiterer griechischer Arzt namens Galenos von Pergamon (129-200) war Begründer einer neuen Theorie, die wesentliche Gemeinsamkeiten mit chinesischer und hinduistischer ayurvedischer Medizin hat und bis in die heutige Zeit ihren Schatten wirft. Diese Lehre geht von Elementen aus, die den Körper bestimmen, ein Ungleichgewicht dieser Elemente führt demnach zu einer Krankheit. Diese Elemente waren Blut, Schleim, schwarze Galle und gelbe Galle. Da man annahm, dass sie sich sowohl durch physische als auch durch psychische Einwirkung beeinflussen lassen, führte Galens Theorie das erste Mal dazu, dass Ärzte sich auch psychisch mit ihren Patienten auseinander setzen.

Dies veranlasste Mediziner für die nächsten 1800 Jahre, bei theoretischen Überlegungen über die Wirkungsweise von Heilmitteln psychische Beeinflussungen nicht außer Acht zu lassen. Wann aber konkret das erste mal Scheinmedikamente eingesetzt wurden, ist nicht bekannt. Ein dokumentierter Fall eines Kaufmanns aus dem Jahre 1580, als seine Ärzte nur so taten, als würden sie ihm einen Einlauf machen, lässt sich eher auf einen Streich der Mediziner zurückführen, auch wenn der Kaufmann über das gleiche Wohlbefinden wie nach einem wirklichen Einlauf freute.

Im vierzehnten Jahrhundert taucht der Begriff Placebo zwar in Gedichten auf, bezog sich allerdings auf einen Schmeichler oder Schönredner. In einem medizinischen Lexikon tauchte der Begriff zum ersten Mal 1785 auf und für das Jahr 1811 lassen sich Belege finden, dass er auch in einem ähnlichen Zusammenhang wie in der heutigen Zeit stand.

Der erste dokumentierte Versuch, der mit einer Art Placebo kontrolliert wurde, ist aus dem Jahre 1784, durchgeführt von dem bedeutenden Naturwissenschaftler Benjamin Franklin. Damals behauptete Franz Anton Mesmer, dass es in dem Körper eine Art „Fluid“ gäbe, was er aus der Entfernung beeinflussen könne. Der König von Frankreich rief ein Komitee zusammen, welches ihn auf sein Wirken überprüfen sollte. Dieses Komitee, zu dem auch der junge Benjamin Franklin gehört, führten nun einige Testreihen durch. So ließen sich Frauen in einem Raum „mesmerisieren“, in dem Glauben, der Ausführende säße hinter einem Vorhang im Nebenzimmer, wobei die Information richtig oder falsch sein konnte. Franklin gelang es, nachzuweisen, dass der Erfolg der Behandlung nur davon abhängt, ob die Frauen glauben, der Mesmerist sei da und widerlegte somit die der neuen Mode zugesprochene Wirkungsweise.

Viele Ärzte des 19. und 20. Jahrhunderts stellten die Medikamente noch selbst her, daher fiel die Abgabe von Placebo nicht auf. Da noch die durch Platon „legitimierte Lüge der Medizin“ als ethischer Grundsatz galt, hatten sie auch kein Problem damit. Zusätzlich war den Ärzten bewusst, dass man wenig wirksame Medikamente gegen die vielfältigen Krankheiten hatte. Dies führt zu der Überzeugung mancher Ärzte, dass Placebos von der Bildfläche verschwinden würden, sobald man genügend wirksame Heilmittel zu Verfügung hatte. Dies war einer der Gründe, warum der Gebrauch von Placebos im Laufe des 20. Jahrhunderts abklang. Ein anderer war der Wandel der ethischen Grundsätze; einen Patienten zu täuschen schien nicht mehr adäquat. Zudem glaubten viele Ärzte (und glauben auch heute noch), dass Placebos nur dann wirken, wenn sich der Patient auch seine Schmerzen nur einbildet.

Nach dem zweiten Weltkrieg wurden doppelblinde, randomisierte Studien mit Placebos für die Kontrollgruppe zum Standard in wissenschaftlichen Untersuchungen.

Dass Placebos auch heute noch ein schlechtes Ansehen haben, liegt zum Teil an der Wirkungsweise, die man nur an psychischen Faktoren festmachen kann. Eine psychische Erkrankung erscheint uns weniger real als eine körperliche, Psychologen nicht als richtige Ärzte. Trotzdem haben anonyme Umfragen bei Ärzten und Pflegern ergeben, dass ein großer Teil von ihnen Placeboeffekte bereits bewusst eingesetzt haben. Es gibt Schätzungen, dass ein- bis zwei Drittel des schulmedizinischen Effektes auf Placeboeffekte zurückgeht.

  1. Zur Wirkung von Placebos

In diesem Zusammenhang spricht man gerne von Placebo-Effekten, die man nach Moermann als positive physiologische oder psychologische Veränderungen nach Einnahme wirkungsloser Medikamente (bzw. Medikamente ohne spezifischen Wirkstoff), Scheineingriffen, oder als Folge therapeutischer Symbole im Rahmen einer medizinischen oder psychologischen Behandlung definieren könnte.

Die genaue Wirkungsweise oder Nichtwirkungsweise des Placebos ist noch nicht ausreichend erforscht.

Gesichert ist jedoch, dass Placebos im Körper messbare Veränderungen bewirken und sogar Nebenwirkungen verursachen. Nach Bilsback, Rolly und Tampubolon ist der Placeboeffekt an jeder Heilung und bei jeder Besserung beteiligt, und Krankheiten und Beschwerden, die auf der Wechselwirkung von Körper und Seele beruhen sind besonders hierfür zugänglich.

Physiologisch lässt sich folgendes feststellen:

  1. Bei Schmerzen werden Placeboeffekte über das endogene Opiatsystem vermittelt.
  2. Placebos scheinen regelmäßig über das dopaminerge Belohnungssystem vermittelt zu werden.
  3. Placebos bewirken laut funktionellen Kernspinnaufnahmen Veränderungen im Gehirnstoffwechsel, wie sie bei Verabreichung von Schmerzmitteln auftreten.
  4. Bei Depressionen erzeugen wirkende Placebos eine Hirnstoffwechselzunahme in Arealen, die bei der Einnahme von Fluoxetin in überlappenden Bereichen ebenso festgestellt werden. (Helen S. Mayberg)
  5. Bei Parkinsonkranken ist im PET-Bild der Plazeboeffekt identisch mit der Zufuhr von endogenem Dopamin zum Corpus striatum. (Science 2001; 293: 1164-6)

Nun gibt es Faktoren, die die Wirkung von Placebos nachhaltig beeinflussen. Nach Benedetti, Amanzio, Baldi, Casadio, Cavallo, Mancuso, Ruffini, Oliaro, Maggi ist sie an die Erwartung der Patienten gebunden. Rechnen sie mit einer Besserung durch die Einnahme von Medikamenten (Schmerzlinderung), wird dies wahrscheinlich auch so eintreten. Leider lassen sich Schmerzen aber nicht objektiv messen und so eine rein psychische Wirkung sich nicht von einer wirklichen Schmerzreizlinderung unterscheiden.

Eine repräsentative New Yorker Studie von 1970 an Asthmapatienten zeigt beispielsweise, wie extrem die Auswirkungen auf den Körper sind. Sie bekamen zwei verschiedene Medikamente: Isoproterenol, welches die Bronchien erweitert und Carbachol, das die Bronchien verengt. Bei letzterem ist also eine Verschlimmerung des Asthmas zu erwarten. Nach der Verabreichung wurde bei jedem Patienten das Lungenvolumen und der Luftstrom gemessen. Einmal sagte man den Patienten, um welches Medikament es sich handelt, das andere Mal sagte man ihnen, dass sie das genau gegenteilige Mittel bekommen. Als Resultat fand man in erster Linie heraus, dass die Medikamente besser wirken, wenn der Patient weiß, welches Medikament er bekommt. Von weitaus größerem Interesse ist in diesem Fall die Tatsache, dass sich die Bronchien bei den Patienten, die zwar Carbachol bekamen, aber glaubten, sie bekämen Isoproterenol, die Bronchien tatsächlich erweitert haben - ebenso umgekehrt. Dies waren keine Nebenwirkungen, die für das jeweilige Medikament unter normalen Umständen bekannt sind. Dieses erstaunliche Ergebnis zeigt, dass die Erwartung unter bestimmten Umständen den Placeboeffekt so stark unterstützen kann, dass er die chemische Wirkung nicht nur aufhebt, sondern sogar umkehren kann.

Ein weiterer Mechanismus ist die Konditionierung. Die klassische Konditionierung besagt, dass dem natürlichen, meist angeborenen Reflex künstlich ein neuer, bedingter Reflex hinzugefügt werden kann. Gegeben sei ein unkonditionierter Reiz (US), der als Reflex eine unkonditionierte Reaktion (UR) auslöst. Bietet man nun vor dem US mehrfach einen bislang neutralen Reiz dar, so wird letzterer zum konditionierten Reiz (CS). Er löst nun ebenfalls eine Reflexreaktion (die konditionierte Reaktion CR) aus, die der unkonditionierten Reaktion UR meist sehr ähnlich ist.

Zum Beispiel, wenn eine Person schwer krank wird, darauf hin Spritzen bekommt und es ihr darauf hin besser geht, wird sie Spritzen für wirksamer empfinden als Pillen. Da Konditionierung meist vollkommen unbewusst abläuft, kann dieser Faktor die Wirkung von Placebos ohne das Wissen des Probanden entscheidend beeinflussen.

Unabhängig davon ist die Art der Placeboverabreichung ohnehin von Bedeutung: So fand eine Metaanalyse von Studien bei Migränemitteln,  dass die (völlige oder weitgehende) Schmerzfreiheit bei 25,7 % der Patienten eintrat, denen das Medikament als Pille gegeben wurde, während es bei Verabreichung des Scheinmedikamentes aus Spritze immerhin 32,4 % waren. Der Unterschied war statistisch signifikant. (de Crean AJ et al: Placebo effect in the acute treatment of migraine; subcutaneus placebos are better than oral placebos, J. Neurol 247 (2000) 183-188)

Patienten, bei denen Ängste eine große Rolle spielen lassen eine höhere Placebowirksamkeit erwarten.

Die Anziehungskraft des Therapeuten scheint ebenfalls eine wichtige Variable zu sein. (Thomas Weiß, 2004)

Die Bedeutung des Ereignisses stellt ebenfalls einen nicht zu vernachlässigbaren Faktor dar. So klagen Soldaten weniger über Schmerzen als Privatpersonen mit vergleichbaren Verletzungen. Verletzungen bedeuten für Soldaten, dass sie vorerst nicht mehr in lebensbedrohliche Situationen kommen. Für Privatpersonen sind häufig Krankenhausaufenthalt, finanzielle Belastungen und möglicher Arbeitsplatzverlust die Folge, die Bedeutung ist also eher existenzbedrohend. Man darf hier nicht annehmen, dass Soldaten weniger Schmerz fühlen.

Mitunter haben unwissenschaftliche Faktoren Einfluss auf die Placebowirkung: Wenn etwas stark wirken soll, muss es teuer sein, weh tun oder schlecht schmecken.

Hoffnung erzeugende Faktoren sollen hier nicht vergessen werden. Dazu gehören persönliche Erfahrungen (Heilungserwartung nach einmal erfolgreicher Behandlung), rationale Nachvollziehbarkeit (Verständnis des Wirkmechanismus) und das Auftreten von Autoritäten (anerkannter Therapeut).
Beispielhaft dafür kann man folgende Studie aufführen: Eine jetzt veröffentlichte Untersuchung verglich bei 116 zufällig verteilten Patienten einen Scheineingriff mit der laparoskopischen Adhäsiolyse (Lösung  von Verwachsungen) im Bauchraum bei Patienten mit chronischen Bauchschmerzen. Im Ergebnis trat beim Scheineingriff mit gleicher Häufigkeit eine Besserung ein wie bei der tatsächlichen chirurgischen Behandlung von Verwachsungen. Der Eingriff an sich scheint also nicht wirksam zu sein, alleine der Glaube an seine Wirksamkeit scheint auch hier bei vielen Patienten zu einer vorübergehenden Schmerzlinderung geführt zu haben. D J Swank, S C G Swank-Bordewijk, W C J Hop, W F M van Erp, I M C Janssen, H J Bonjer, J Jeekel Laparoscopic adhesiolysis in patients with chronic abdominal pain: a blinded randomised controlled multi-centre trial

Erwartung der Studienleiter: Klassische Erklärungen der Placeboreaktionsraten klinischer Studien gehen davon aus, dass diese durch die Erwartung der Studienleiter, Ärzte und Patienten moduliert werden. (R. Rosenthal, Versuchsleitereffekt)

Laut Karl C. Mayer können folgende Aussagen zu Placeboeffekten gemacht werden:

#  unterstützt jede medizinische Behandlung

#  ist bei invasiven Methoden größer (Spritzen, Placebonervenblockaden usw. Price DD. Psychological and neural mechanisms of pain. New York: Raven Press, 1988, 28-38.)

#  Größer Nebenwirkungen einer Substanz vergrößern den Placeboeffekt.

#  er ist im Einzelfall nicht messbar

#  Glaube versetzt nur dann Berge, wenn auch Substanz vorhanden ist

#  ist Teil der Selbstheilungskräfte des Körpers

#  ist sinnvoller und nützlicher bei wirksamen Medikamenten und Behandlungen als bei unwirksamen

#  Im Vergleich mit einer unwirksamen Behandlung mit Nebenwirkungen die dem Primärsymptomen ähneln, kann der Placeboeffekt in Studien größer erscheinen.

#  ist eher ein Argument gegen Pseudobehandlungen

#  ist abhängig vom Vertrauen in die therapeutische Beziehung

#  ist abhängig von Vorerfahrungen mit der der Behandlungsmethode

#  ist abhängig davon ob das Behandlungskonzept subjektiv als sinnvoll und an der Ursache der Erkrankung anknüpfend empfunden wird

#  ist abhängig von der Autorität dessen, der die Behandlungsmethode empfiehlt

#  kann auch erhebliche Nebenwirkungen haben

Placebos spielen heute in Studiendesigns, -durchführung und –auswertung eine bedeutende Rolle. Sie sollen einen Vergleich zu einer inerten Arzneibehandlung ermöglichen, um eine Schätzung der pharmakologisch bedingten „Nettowirkung“ des Medikaments und seiner unerwünschten Wirkungen zu ermöglichen.

Also werden Placebos hauptsächlich in der Forschung eingesetzt. Durch placebokontrollierte, doppelblinde, randomisierte Studien kann man die Wirksamkeit eines Medikaments genau untersuchen. Ein Teil der Probanden erhält das zu testende Medikament, während die Kontrollgruppe ein optisch identisches Placebo erhält. „Doppelblind“ sind die Studien, da weder Arzt noch Patient wissen, wer was erhält. Das schützt vor ungewollten Beeinflussungen. „Randomisiert“ heißt, dass die Kontrollgruppe durch den Zufall, beispielsweise durch das ziehen von Losen, bestimmt wird. Damit wird vermieden, dass Faktoren wie das Stadium der Krankheit mit in die Entscheidung einbezogen werden. Da die Daten am Schluss hochgerechnet werden, könnten sonst statistische Ungenauigkeiten entstehen. Die Wirksamkeit eines neuen Wirkstoffes muss signifikant über der Wirksamkeit eines Placebos liegen, damit seine medizinische Wirksamkeit gegeben ist.

Randomisierte Studien sind konzipiert, um die Wirksamkeit einer spezifischen Intervention in einem definierten Setting gegen eine Scheinintervention zu prüfen. Dies ist erforderlich, da jede therapeutische Handlung eine (unspezifische) Wirkung an sich, den sogenannten Placeboeffekt besitzt. Von einer effektiven Therapie wird erwartet, dass die spezifische Wirkung größer ist als der Placeboeffekt.

Aber dieses Konzept enthält einige epistemologische Tücken. Beispielsweise wird übersehen, dass es Spezifika und Placebos in Wirklichkeit gar nicht gibt. Es handelt sich um theoretische Konstrukte eines Beobachters. Verum und Placebo sind einander bedingende statistische Parameter zur Beurteilung von Populationen. Ein Spezifikum ist eine Hypothese, die meist aufgrund eines physiologischen Teilprozesses im Labor erstellt wurde. Die ‚spezifische’ Sichtweise ist demnach nur eingeschränkt geeignet, den Tatsachen der therapeutischen Praxis gerecht zu werden. Das betrifft nicht allein die Naturheilverfahren.
Auch können Studien nur zu Aussagen über das führen, was sie prüfen. Auch wenn potenzierte Hausstaubmilbe bei Hausstauballergie kein besseres Ergebnis als ein Placebo zeigt, so sagt das weder etwas über potenzierte Substanzen aus, noch etwas über die Homöopathie. Genau so wenig ist eine Studie, die keinen positiven Effekt für Acetylsalicylsäure bei Brustkrebs findet, in der Lage, die Wirksamkeit von Acetylsalicylsäure generell zu beurteilen, und erst recht gibt sie keine Aufschlüsse über die Effektivität der chemischen Arzneimitteltherapien insgesamt. Die Schlussfolgerung, man könne ein ganzes Verfahren aufgrund einer Studie prüfen, ist demnach aus rein formalen Gründen nicht zulässig und stellt eine „Unkenntnis der wissenschaftlichen Methode“ dar. (Georg Ivanovas)

Dass Placebos eine neutrale oder passive Rolle in (klinischen) Studien spielen war wohl zu Beginn deren Einsatzes in der Forschung angenommen worden, aber heute wissen wir, wie zuvor in Placeboeffekte besprochen, dass ihr Einfluss für das Studienergebnis relevant ist.

Nun kann es Veränderungen in der Kontrollgruppe geben, die auf Faktoren beruhen, welche nicht den Placebos zugeordnet werden können. Dazu gehören die spontane Besserung, besonders bei Störungen mit zu- und abnehmendem Verlauf; Schwankungen der Symptome, besonders die rückläufige Entwicklung vom Mittelwert, wenn Patienten zu dem Versuch stoßen, während die Symptome gerade verschlimmert sind und auch ohne Intervention eine Besserung abzusehen ist; heilsame Effekte einer zusätzlichen Behandlung und/oder eine verstärkte medizinische Fürsorge, die während der Studie gestellt wird; wertende systematische Fehler in der Messung subjektiver Resultate; Antworten aus der Höflichkeit heraus oder experimenteller Gehorsam.
Veränderungen, die mit dem Placebo in Zusammenhang stehen, können überbewertet werden, wenn es wenig Wissen über die zugrunde liegende Natur oder den Bestand einer Krankheit zu einem bestimmten Zeitpunkt gibt. (Carol Hart). Ein Verständnis der Wichtigkeit und Allgegenwart der Placeboeffekte bietet den Ärzten und Forschern unterschiedliche Nebenvorzüge. Die Schwierigkeit in der Definition oder Vorhersage der Besserung in der Placebokontrollgruppe illustriert, wie wenig wir über den natürlichen Verlauf und der Möglichkeit spontaner Besserung bei den meisten Störungen eigentlich wissen. Wenn man versteht, wie die Unterschiede in der Methodologie, der Patientenauswahl und im Studiendesign beobachtete Placebowirkungen beeinflussen, kann dies wertvoll für die Eliminierung von potenziellen Störgrößen sein. Es ist auch klar, dass die Erwartungen des Patienten und die Qualität der Interaktion mit dem Therapeuten einen gewaltigen Einfluss auf die Ergebnisse haben können, besonders bei eher subjektiven Beschwerden und Störungen, so wie bei Zuständen, die chronische Schmerzen mit sich bringen.

Louis Lasagna, Dekan der Snackler School of Graduate Biomedical Sciences at Tufts University meint dazu: “Es ist nicht außergewöhnlich, dass man eine Studie durchführt, um ein Standarddepressivum mit Placebo zu vergleichen, ohne einen Unterschied zwischen beiden zu finden. Ich denke, dies ist zumindest teilweise aufgrund der Tatsache, dass die Depression eine wiederkehrende Erkrankung ist, also sind diese Ergebnisse nicht so sehr eine Reflexion von Suggestibilität wie von spontanen Fluktuationen von Symptomen.“ Ähnlich schwanken Schmerzintensitäten spontan, sodass Behandlungsmaßnahmen von einem zufälligen Rückgang des Schmerzlevels gefolgt werden können.

Wie kann man nun in Studien, in denen homöopathische Mittel und Behandlungen mit Placebos verglichen werden, die Symptome der jeweiligen Gruppe (Verum vs. Kontrolle) bewerten bzw. voneinander unterscheiden?

Über Placeboeffekte wurde ja bereits in diesem Text geschrieben. Für Therapeuten innerhalb der Alternativmedizin präsentieren Reaktionen auf Placebos die mysteriösen Selbstheilungskräfte der Verbindung von Geist und Körper. Forscher sind dazu geneigt, Placebowirkungen als ein Ärgernis oder Hintergrundrauschen zu sehen, das klinische Studiendesigns verkompliziert. (Carol Hart)

Wenn man der Überprüfung in placebokontrollierten unterworfen ist, ist es schwierig, placeboinduzierte Symptome von Symptomen durch homöopathische Substanzen zu trennen. Forscher, die eher jüngere Studiendesigns verwenden berichten, dass die Symptome, die insgesamt beobachtet werden, spezifisch sind und nicht einfach „Hintergrundrauschen“. Es sind erst sehr wenige Studien nach diesen neuen Studiendesigns durchgeführt worden, und so muss noch vieles in diesem Bereich geklärt werden.

Ob die Homöopathie nun ein Placebo ist oder nicht, ist unter anderem abhängig vom Einschluss und der Analysekriterien, wie sie in einer Metaanalyse oder einer Überprüfung angewandt werden. Wenn die Analyse auf Studien beruht, die nur über MEDLINE â und über wissenschaftlich begutachtete Literatur zugänglich sind, ist das Ergebnis normalerweise von Placebo nicht zu unterscheiden. Wenn alle Nachweise eingeschlossen werden, dann gibt es einen Unterschied zu Placebo. Daher variiert die Schlussfolgerung entsprechend dem, was man als wissenschaftliche Information zulassen möchte. Als ein Ergebnis der Voreingenommenheit der wissenschaftlichen Gemeinschaft gegen die Homöopathie ist es einfacher, negative Resultate in der wissenschaftlich begutachteten Literatur zu veröffentlichen, als positive. Die letzteren werden genauer nach methodologischen Unzulänglichkeiten überprüft als Studien mit dem erwarteten negativen Ergebnis.

Übrigens, wenn man die klinische Evidenz überprüft, sollte man daran denken, dass das Material ziemlich heterogen ist. Man würde zum Beispiel nicht die Frage stellen, ob die konventionelle Medizin ein Plazeboeffekt ist und alle verfügbaren Studien einer Metaanalyse unterziehen.

Eher würde man unabhängige Beweise für bestimmte Interventionen, sagen wir Statine, haben wollen, dass sie ein bestimmtes Ergebnis erreichen, sagen wir einen Rückgang Herzkrankheiten-bezogener Sterblichkeit. Im gleichen Zuge möchte man eine Reihe relativ ähnlicher Studien in der Homöopathie haben, um die Anwendbarkeit der Homöopathie in bestimmten klinischen Bereichen zu testen.

Sieht man alles zusammen, ist die klinische Forschung in der Homöopathie nicht viel anders als in der konventionellen medizinischen Forschung, wo annähernd das gleiche Verhältnis der Studien positiv und negativ sind. Wenn man einmal nichtpublizierte Studien von medikamentenlizenzierenden Organisationen hervorholt, zeigen wohl befürwortete Substanzen wie Inhibitoren der Serotonin-Wiederaufnahme bei Depression schwindende Wirkungen. Aber insgesamt sind die Effektgrößen weiterhin statistisch robust, selbst wenn gesunken. Dieses gleiche Ergebnis kann für die Homöopathie nicht behauptet werden, außer in ein paar wenigen, sich deutlich abzeichnenden Bereichen.

Die Situation bei Studien über homöopathische Substanzen im Vergleich zu aktiven Kontroll- oder Standardbehandlungen ist anders. Es gibt beträchtlich weniger Studien in diesem Bereich.

Aber Jonas und Kollegen führten eine systematische Überprüfung der homöopathischen Literatur durch, indem sie einen etablierten Prozess verwendeten, den man der Literatur der Verhaltensmedizin entnahm und der die Voreingenommenheit gegenüber Medikamentenstudien vermied, wie sie in den meisten medizinischen systematischen Überprüfungen produziert werden. Diese Überprüfung ließ eine Berechnung eines „Wertigkeitseffektes“ (ein Maßstab für die Gewissheit bei berichteten Wirkungen) von homöopathischer im Vergleich zu konventioneller Behandlung oder Placebo-Vergleichsgruppen zu. Die Forscher fanden heraus, dass die Homöopathie mehr vorteilhafte Wirkungen erzeugte, wenn sie mit konventionellen Behandlungen verglichen wird, als mit Placebostudien. Deshalb kann das homöopathische System in der aktuellen Praxis vorteilhafter sein, als wenn man die isolierten Arzneimittel selbst studiert.

Wenn man alles zusammenfasst, so scheint es viel einfacher zu sein, die Gleichwertigkeit zur Standardbehandlung nachzuweisen, als die Überlegenheit gegenüber Placebos.

Insgesamt besteht ein Wirksamkeitsparadox (vergleichbar mit denen, die man in mehreren anderen Bereichen der Komplementärmedizinforschung vorfindet) mit einer sehr schwachen Evidenz dafür, dass die Homöopathie sich von Placebos unterscheidet, und doch ist die Nützlichkeit in der allgemeinen Praxis dokumentiert. Wir haben hier eine Therapie, die, wenn sie in der offenen Praxis angewendet wird, hilfreich ist, und beträchtliche Wirkung, sogar bei Patienten mit chronischen Erkrankungen, erzielt. Aber gemäß kontrollierter Studien, ist es schwierig aufzuzeigen, dass sich die Homöopathie von Placebos unterscheidet.

Dies führt zu dem Schluss, dass, bevor die klinische Homöopathieforschung Fortschritte machen kann, sie eine realisierbare Theorie benötigt. (Harald Walach)

Referenzen:

Matthias Wischner: Ähnlichkeiten in der Medizin, ISBN 3-933351-47-2

Carol Hart: The mysterious placebo effect

Hooper’s Medizinisches Lexicon

Moerman, Wayne, Jonas: Deconstructing the Placebo Effect and Finding the Meaning Response

Melanie Iris Zimmermann: Placebo – Wirksam ohne Wirkstoff

Wikipedia

Pollo, Amanzio, Arslanian, Casadio, Maggi, Benedetti: Response expectancies in placebo analgesia and their clinical relevance. Pain 2001; 93: 77-84

Dr. Harald Walach: Wirkung der Bedeutung

Helen S. Mayberg, The Functional Neuroanatomy of the Placebo Effect, Am J Psychiatry 159:728-737, May 2002

Benedetti F, Amanzio M, Baldi S, Casadio C, Cavallo A, Mancuso M, Ruffini E, Oliaro A, Maggi G.: The specific effects of proir opioid exposure on placebo analgesia and placebo respiratory depression

Claudia Wein: Qualitätsaspekte klinischer Studien zur Homöopathie